Acerca del modelo único de gestión de salud
Introducción
Desde la administración pasada, cuando empezó la discusión del tema de la Caja de Seguro Social (CSS), en los medios de comunicación más de uno nos atrevimos a emplazar al Gobierno a hacer una reforma integral del sistema, con todo el costo político que se tuviese que pagar. Mireya Moscoso prefirió dejar las cosas a otro y ese otro optó por hacer reformas cosméticas cuando igual se le emplazó a hacer una transformación efectiva de la CSS y de todo el modelo de salud.
Este servidor fue uno de los tantos que se expresó a favor de una discusión nacional que se enfocara en el objetivo de hacer una reforma integral de todo el sistema de salud y de la CSS, presentamos propuestas en concreto, algunas aparecidas en medios de comunicación impresos, otras en la revista Expresiones (www.expresionesamp.net); no obstante, el Presidente Torrijos prefirió la ruta de la sordera y de la imposición, con unas reformas que al final tuvo que suspender, para llegar entonces a un acuerdo que lo único que hacía era posponer la crisis, paliar un par de sensibles temas; dejando el grueso del paquete para un futuro Gobierno.
No obstante, nadie contaba con que una falla injustificada del pasado invitaría a un solvente llamado Dietilenglicol, a encender la llama más pronto de lo que se esperaba. Ha sido este químico, causante de más de cuarenta muertes -sin contar otras que se rumoran por ahí- el que ha obligado al Presidente a ajustarse el cinturón y considerar de una vez por todas el "modelo único de gestión de salud", una necesidad que se veía, iban a dejar en "stand by".
Ahora, tomando en cuenta las declaraciones del Presidente Torrijos, valdría la pena hacer un análisis profundo de las implicaciones de las mismas; no obstante, el interés real es reafirmar nuestras consideraciones sobre la reforma integral del sistema de salud que, invariablemente, requiere de grandes reformas a la CSS; que esperamos el Gobierno central no pretenda sesgar.
PROPUESTA CONCEPTUAL PARA LA ESTRUCTURACIÓN DE
UN MODELO ÚNICO DE GESTIÓN DE SALUD
Cualquier proyecto de sistema/modelo único de salud, debe partir de premisas fundamentales, a saber:
- La responsabilidad del Estado, consagrada en el Capítulo 6º del Título III de la Constitución Nacional
- La no privatización del universo del sistema de salud
- Reformas integrales al Ministerio de Salud y a la Caja de Seguro Social
- La necesidad de que el Estado no se involucre en actividades que no puede ni debe manejar
A partir de estos, pueden incluirse otros aspectos, no obstante, son los básicos a considerar y de no ser estimados, pues se corre el riesgo de caer en más de lo mismo. Hay que tomar en cuenta que la actual duplicidad de sistemas es nefasta, despilfarra recursos, promueve la ineficiencia y, desde hace rato, ha colapsado.
Opciones
Hay quienes afirman que la opción más viable es pasar toda la estructura hospitalaria a manos de la CSS, y dejar al Ministerio de Salud (MINSA) como un ente rector/regulador en materia de salud pública; esto debido a que se asegura que el 75% de la población es cubierta en atención por la CSS -ignoro de donde salen los números-, y que esto hace innecesaria la duplicidad de funciones de parte del MINSA.
En principio, la idea parece saludable, pero en la práctica podría traernos más y peores problemas. La CSS depende de los asegurados y patronos y de por sí, despilfarra recursos; pasarle más hospitales, más planilla, causaría un efecto negativo, que aunque se le hiciesen las reformas necesarias y aportes económicos de parte del Estado, no resultaría producente en un futuro cercano. Cualquier sistema de salud debe ser, en la medida de lo posible, autosostenible y no tiene porqué mezclarse con pensiones y jubilaciones, combinación que es la carga pesada de la CSS, que nadie se atreve a retirarle.
Además, la idea en cuestión sería negativa para el sector privado, que está en la espera de que alguien se atreva reformar la CSS, convertirla en lo que debe ser, y dejar la prestación de los servicios al Estado, para aquellos compatriotas que no pueden de ninguna forma; y al sector privado, para todos los compatriotas que pueden en mayor, mediana o menor medida.
El pasar la estructura hospitalaria del MINSA a la CSS sería la elección más compleja y más riesgosa; y con menos opciones de éxito. Primero, porque el Estado tendría que ayudar a la CSS por mucho más tiempo y con muchos más millones de los que ya se ha comprometido a aportar en las pasadas reformas. Segundo, pues porque esta condición de dependencia y de sobrecarga de pacientes, afectaría a la institución como tal. Y, tercero, pues porque la CSS nunca debió ser lo que es hoy, y no hay ninguna razón para aumentarle los riesgos que ya corre.
¿Cuál sería la alternativa?
La alternativa más viable para el sistema único de gestión de salud involucra reformas profundas tanto en el MINSA como en la CSS, ambas instituciones flagrantemente ineficientes, que no censan de poner en riesgo la salud de todos. Contrario a la pretensión anterior, la nuestra corporatiza a la CSS, pasa la estructura hospitalaria al sector público y privado; y faculta la instauración de un sistema de salud estatal único, más eficiente y con responsabilidades dirigidas a los que, verdaderamente, no pueden pagar servicios privados ni cuentan con el seguro social.
La CSS se debe convertir en una Corporación Estatal encargada de administrar los fondos que aportan empleados y patronos, y enfocarse en la multiplicación de los mismos. La CSS no tiene por qué administrar hospitales y desperdiciar millones de dólares en planillas y recursos hospitalarios, así como niveles administrativos sobrecargados de personal.
La corporatización de la CSS produciría una entidad inversora, de carácter público, que ofrecería opciones de seguros a sus asociados, administraría y multiplicaría los fondos de estos a través de inversiones rentables a nivel nacional e internacional, colocando los fondos en los bancos nacionales o internacionales que más beneficios les traigan. Estamos hablando de una empresa estatal meramente administrativa apartada de los vaivenes políticos -politiqueros-; que con el personal suficiente sea eficaz a la hora de los cobros, capacitada para actuar cuando no se estén cumpliendo con las cuotas obrero-patronales, eficaz a la hora de hacer los pagos a sus acreedores, facilitadora de la adhesión libre de cualquier persona que quiera y pueda pagar su seguro. Nos referimos a una entidad que permita al asegurado atenderse donde le parezca, de manera eficiente y segura.
La reforma integral de la CSS requeriría de una revisión de sus programas. El administrativo prácticamente desaparecería. Los de enfermedad y maternidad, y vejez, invalidez y muerte; tendría que ser revisados para estructurar la mejor forma de manejo de los fondos y de la distribución de la cuota; tomando en cuenta que la misma va a aumentar de acuerdo a las reformas vigentes; y en el futuro, igual tendrá que aumentar. He aquí donde interviene la capacidad multiplicadora de los fondos de parte de la entidad, así como la capacidad de ofrecer opciones de seguros de enfermedad y maternidad, avalados por programas de inversión. Al final, la gente se adaptará, ya que si ve eficiencia, no dudará en pagar un poco más, teniendo la opción de atenderse en una clínica u hospital privado.
¿Y por qué debe ser una corporación estatal? Pues debe serlo porque en pocos años, la entidad será capaz de generar ganancias que deben ser distribuidas entre sus asociados -los asegurados- de acuerdo a sus aportes. Si la corporación fuese privada, esta va a buscar ganancias para sus "dueños/accionistas" antes de los asegurados; por esta razón, coincidimos y reafirmamos el compromiso Presidencial de no privatizar la CSS, que nos atrevemos a asegurar es "imprivatizable".
A este nivel, hay quienes aseguran que la cooperativización del sistema sería otra alternativa, pero aquí nos encontraríamos con un problema, y es la obligatoriedad de asociación que consagra la actual CSS. La nueva entidad, en principio, deberá recurrir al mismo modelo, no obstante, no podrá ni deberá ser eterno, ya que en un escenario ideal futuro, los trabajadores deberán contar con la libertad de seleccionar si les conviene un programa de enfermedad o maternidad con la entidad estatal o con un ente privado; igual con las jubilaciones y pensiones. La cooperativización no sería viable ya que no puede ni debe obligar a nadie a asociarse. Lo que proponemos para la CSS es un nuevo modelo.
Razones como ésta y las antes expuestas, son las que exigen una reforma exhaustiva de la CSS si es que de veras se desea hacer una reforma integral de todo el sistema de salud.
¿Cómo se logra esto?
En esencia, la desaparición de la CSS en sí, provocaría la aparición de nuevas opciones hospitalarias privadas a precios más accesibles, ya que todas querrán que el asegurado se venga a atender, pues es la nueva entidad la que paga. En la actualidad, el acaparamiento de pacientes por parte de la CSS impide que el sector privado ofrezca mejores costos, total sus clientes son solo los que pueden pagar; si muchos más pudiesen pagar, otro gallo cantaría.
Lastimosamente una reforma de este tipo mandaría a cientos de administrativos y personal hospitalario de la CSS a las filas de los desempleados; no obstante, es un riesgo que habrá de correrse; no hay ninguna justificación para el despilfarro de recursos.
Al ser reformada, la CSS deberá deshacerse de sus activos hospitalarios, vendiéndolos al Estado, en la mayoría de los casos, y al sector privado, en pocos casos. En ambos casos, deberán ser vendidos a largo plazo. La nueva entidad igual deberá recibir los millones del Estado, que se le van a entregar de acuerdo a las últimas reformas -de repente, hasta deba recibir menos, ya que tendrá mejor capacidad administrativa a la hora de ser reformada, y logrará grande ahorros de forma inmediata-, por lo que, en compensación, deberá vender a largo plazo, para facilitar el cambio de modelo y contribuir al fácil ingreso y fortalecimiento del sector privado.
Las instalaciones que no sean adquiridas ni por el Estado ni por el sector privado para prestar salud, pues serán activos madres del gran negocio de este inversor, que debe encontrar el dinero en donde pueda y deba.
El MINSA, que con sus reformas se convertirá en un ente rector/regulador de las políticas de sector salud, deberá garantizar excelencia en las prestaciones médicas y, además, tendrá y supervisará el funcionamiento de los hospitales en sí, pero abrirá la administración de los mismos a Patronatos, esto con la finalidad de lograr lo que se está consiguiendo en hospitales como el Santo Tomás y de El Niño; mayor eficiencia del Estado. Al igual que en el sector privado, si en sus instalaciones se atiende algún asegurado, pues el seguro deberá correr con la cuenta.
¿Podrá el Estado con la carga?
Es la pregunta del millón, y por supuesto que sí puede. Si decide transformar la CSS, se quita el problema de las jubilaciones, pensiones y demás de encima de una buena vez; seguido, al fortalecerse el sector privado y ampliar sus opciones de precio debido a la gran explosión de asegurados en los centros privados, verá que no es tanta la carga para los hospitales públicos; y al reformar su estructura administrativa (MINSA), trabajando con el personal necesario, regionalizando algunos servicios especiales, invirtiendo en prevención, destinando los recursos a donde se debe y coadyuvándose con los Patronatos en la administración de los centros hospitalarios y en la producción de modelos de autogestión, y no metiéndose en actividades que no le competen; pues logrará una mayor eficiencia, dirigida hacia quienes el Estado debe enfocarse, los que no tienen como obtener salud.
Conclusión
La propuesta que presentamos, en forma conceptual y muy resumida, conlleva reformas integrales que no son una privatización; no obstante, si requiere que el Estado logre una armonía con el sector privado de salud. Por supuesto que la propuesta requiere de evaluaciones técnicas que bien pueden lograrse en el tiempo que el Presidente ha dado al Ministerio de Salud para presentar un proyecto de Ley para el sistema único de salud; y aún sin estas evaluaciones, nos atrevemos a asegurar que es una alternativa con grandes probabilidades de éxito. ¿El tiempo?, pues eso se definirá en el camino de la discusión; lo que importa aquí es tomar la decisión y dirigirse de una vez por todas a la transformación radical de una CSS obsoleta y a la obtención de un sistema único estatal de salud.
Abdiel Augusto Patiño
Director de la revista electrónica Expresiones
Santiago, Panamá. Noviembre 15, 2006.
www.expresionesamp.net
